Por Dra. Adryane Almeida – Advogada Cível e Consumerista
Você sabia que, ao contratar um plano de saúde, tem direito à realização de exames, procedimentos, cirurgias e outros tratamentos, mesmo que não estejam listados no rol de procedimentos da ANS? É claro que isso deve respeitar o período de carência estipulado no contrato.
Isso ocorre porque cabe ao profissional de saúde determinar o tratamento adequado para cada situação específica.
Uma dica importante: solicite ao médico um relatório detalhado, mencionando as condições de saúde do paciente, os procedimentos indicados e os equipamentos ou recursos necessários. Esse documento pode ser fundamental em caso de negativa do plano.
Os contratos de planos de saúde desempenham papel essencial ao viabilizar o acesso à assistência médica suplementar no Brasil. Por se tratarem de contratos de adesão — em que as condições são previamente fixadas pela operadora, restando ao consumidor apenas aceitá-las ou não —, estão sujeitos a rigoroso controle jurídico, com o objetivo de garantir a boa-fé e a legalidade das cláusulas.
Uma das maiores preocupações do ordenamento jurídico brasileiro é coibir cláusulas abusivas que imponham desvantagens excessivas ou que restringem indevidamente os direitos do consumidor.
O Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990), aplicável aos contratos de planos de saúde, determina em seu artigo 51 que são nulas de pleno direito as cláusulas que:
“Imponham obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.”
Esse mesmo artigo traz exemplos de práticas vedadas, como:
- A perda de valores já pagos;
- A transferência ao consumidor de responsabilidades que cabem ao fornecedor;
- A restrição de direitos garantidos por lei.
Infelizmente, é comum encontrar contratos que:
- Limitam a cobertura de certos procedimentos;
- Estipulam prazos irrisórios para internações;
- Excluem tratamentos ou doenças sem justificativa médica plausível;
- Aplicam reajustes abusivos e pouco transparentes.
Tais práticas violam os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, previstos no art. 1º, inciso III, e no art. 6º, caput, da Constituição Federal.
Além do CDC, a Lei n.º 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de saúde, também impõe limites às operadoras. Essa legislação assegura, por exemplo, que a cobertura abranja todas as doenças reconhecidas pela CID (Classificação Internacional de Doenças), exceto em casos expressamente autorizados, e veda prazos de carência excessivos.
O artigo 12 da Lei 9.656/98 define:
- Coberturas mínimas obrigatórias;
- Prazos máximos de carência;
Protegendo, assim, o consumidor contra restrições desarrazoadas.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reforçado o entendimento de que as cláusulas limitativas nos contratos não podem esvaziar a finalidade do serviço contratado. Elas devem sempre observar a boa-fé objetiva e o direito à saúde.
Um exemplo claro é a Súmula 302 do STJ:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
Em síntese, os planos de saúde devem funcionar como instrumentos de promoção da saúde, jamais como mecanismos de restrição arbitrária de direitos.
A legislação brasileira oferece mecanismos eficazes para combater práticas abusivas, assegurando que a assistência médica seja prestada com ética, responsabilidade e dentro dos parâmetros legais.
Fique atento!
É essencial que o consumidor:
- Leia atentamente o contrato;
- Conheça seus direitos;
- Esteja preparado para identificar cláusulas abusivas.
Em caso de dúvidas ou práticas injustas, busque orientação jurídica, acione os órgãos de defesa do consumidor ou recorra ao Poder Judiciário para garantir seus direitos.
Proteger-se é um ato de cidadania. Conhecimento é a sua melhor defesa.
Dra. Adryane Almeida
Advogada Cível e Consumerista
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